Post pandemia, nasce una nuova prospettiva tra ospedali e territorio

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“Corsia ospedaliera”, disegno di F. Zinno

La “nuova” crisi dei Pronto soccorso in Italia ha riaperto discussioni e polemiche solo rinviate dalla crisi internazionale e dalla guerra in Ucraina. Giuseppe Capuano in un recente contributo comparso su queste pagine ha proposto alcune riflessioni sui punti critici del nostro sistema sanitario. Lo stato di salute di un sistema politico democratico si misura anche sulla capacità di assicurare una buona cura e una buona assistenza sanitaria ai suoi cittadini e su come riesce a coinvolgere tutte le forze in campo in un confronto serrato e non simulato sullo stato del suo sistema e sulle possibili soluzioni dei problemi che emergono.

In Campania il fatto che la sanità sia accentrata nelle mani del Presidente della Regione non aiuta anche perché per problemi di ruolo (e di tempo) ciò ritarda il confronto che proprio in questa fase è indispensabile. Sarebbe opportuno delegare ad un assessore con specifica delega tutta la questione. Così come va detto che la battaglia di rivedere la quota capitaria, che penalizza pesantemente la Campania in termini di gettito finanziario, è questione che non può essere affrontata e gestita da solo da De Luca, ma deve trovare il massimo consenso nel Consiglio regionale e tra le forze politiche regionali.

Quanto è accaduto, a Napoli come a Roma, era prevedibile, ancor più dopo la tragica esperienza della pandemia. Una crisi che non può essere confusa con i casi di malasanità, di truffe e comportamenti delittuosi di amministratori ed operatori. Ciò che oggi è in discussione sono le logiche e i parametri che hanno guidato la progettazione e la strutturazione del sistema sanitario negli ultimi decenni. C’è un filo che unisce la crisi del Cardarelli a Napoli a quella del San Camillo di Roma.

Dopo il continuo taglio di risorse economiche e nel numero di addetti al settore oggi ci sono però nuove e consistenti risorse economiche messe a disposizione dal PNRR ed è indispensabile, per non sprecare questa opportunità, probabilmente irripetibile, non riproporre errori di progettazione e nella distribuzione delle risorse, evitando improduttive contrapposizioni tra le molteplici istanze che provengono dai cittadini, che rivendicano la presenza nel proprio territorio di strutture sanitarie, dalle diverse figure professionali coinvolte nel servizio, dalle istituzioni locali, dai portatori di interessi economici legittimi.

Contrariamente ai migliori auspici già avanza una polemica tra “filo ospedalieri” e sostenitori di una “sanità territoriale”. Il Forum dei Clinici Ospedalieri e Universitari Italiani, ad esempio, ha chiesto di riaprire il confronto con il Governo sulla destinazione dei fondi. Il Forum si è detto esplicitamente contrario alla concezione di Ospedale minimo (definito nel PNRR “ospedale di comunità”, da realizzare ogni 160.000 abitanti circa, per un totale di 381 strutture) e tanto più all’idea, per lo più presunta, che la loro gestione sia delegata agli infermieri, riproponendo così due vecchi conflitti, che si pensava superati da tempo, quello tra ospedale e territorio e quello ancora più assurdo tra medici ed infermieri.

Nel PNRR non troviamo però traccia dell’idea di trasformare l’inesistente ospedale minimo in ospedale di comunità, ma un’idea che modifica l’approccio alla cura di alcune patologie valorizzando, finalmente, il ruolo della rete dei servizi. Questo approccio ha una lunga storia in Italia, arricchita da tante analisi mediche, sociologiche e politiche, regolamentazione ed esperienze sul campo, che può oggi trovare i mezzi per realizzare i suoi obiettivi.

Il PNRR prevede infatti il rafforzamento delle reti di prossimità, ad esempio, con la diffusione di strutture in grado di praticare la telemedicina, il potenziamento di strutture per l’erogazione di cure intermedie, gli ospedali di comunità, seguendo le indicazioni presenti in molta letteratura scientifica e le tracce delle esperienze realizzate in altri contesti sanitari europei, da quello inglese a quello spagnolo. Le “cure intermedie” potrebbero essere erogate ai pazienti sia in strutture residenziali (community hospital, nursing home, etc.) sia a livello domiciliare, configurandosi quale servizio limitato nel tempo favorendo eventualmente la transizione verso ulteriori forme di residenzialità a lungo termine, quando non evitabili.

Bisogni assistenziali che sono emersi durante la pandemia da Covid-19 e che vanno trattati con assoluta priorità, in Italia e in Europa. Già nel 2015, quattro anni prima dello scoppio della pandemia, nel D.M. n.70 (Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera) venivano indicati quali obiettivi da realizzare quello di determinare un “riequilibrio dei ruoli tra ospedale e territorio” e quello di una riorganizzazione delle strutture sanitarie che deve avere “una più adeguata attenzione alle cure graduate”. Citiamo testualmente: “Tutte le strutture sanitarie che concorrono a garantire gli obiettivi assistenziali debbono operare secondo il principio della efficacia, qualità e sicurezza delle cure, dell’efficienza, della centralità del paziente e dell’umanizzazione delle cure, nel rispetto della dignità della persona. Il riequilibrio dei ruoli tra ospedale e territorio e una più adeguata attenzione alle cure graduate costituiscono oggi gli obiettivi di politica sanitaria verso cui i sistemi sanitari più avanzati si sono indirizzati per dare risposte concrete a nuovi bisogni di salute determinati dagli effetti delle tre transizioni – epidemiologica, demografica e sociale – che hanno modificato il quadro di riferimento negli ultimi decenni.”

L’ospedale di comunità è inteso quale strumento di integrazione ospedale-territorio e di continuità delle cure, erogate sulla base di una valutazione multidimensionale della persona da assistere, attraverso un piano integrato e individualizzato di cura; struttura da intendersi non come struttura ex novo, bensì derivante dalla riconversione di posti letto per la degenza in strutture già esistenti, che vengono rimodulate all’interno del nuovo modello organizzativo. Un ospedale di comunità che, pur avendo un’autonomia funzionale, deve operare in forte integrazione con gli altri servizi sanitari, i servizi sociali, le associazioni di volontariato, la rete, ove esistente, per le cure intermedie, i servizi di assistenza specialistica ambulatoriale e i servizi di emergenza/urgenza territoriali. Con questi inoltre insieme alle case di comunità bisogna ridisegnare il ruolo e le funzioni dei medici di medicina generale (MMG), anch’esso emerso come grande problematicità dalla pandemia, sul quale bisogna ritornarci con maggiore attenzione.

Ciò non significa che non bisogna affrontare i problemi della rete ospedaliera più acuti, sofferente per l’esiguo numero dei nosocomi e delle loro ridotte capacità di prestare assistenza, per gli insufficienti posti letto sia per la degenza ordinaria che per la terapia intensiva, e per la più che ridotta disponibilità di personale specializzato in medicina d’urgenza, nelle pratiche di terapia intensiva, in anestesia e rianimazione e anche in tante altre aree mediche e chirurgiche. Il problema dei Pronto soccorso quindi, essendo più esposto, è la punta dell’iceberg di un sistema ospedaliero che è di fatto in estremo affanno.

A noi continua ad apparire artificiosa la contrapposizione tra “priorità”, come se l’affrontare la crisi dei Pronto soccorso e degli ospedali al collasso debba essere contrapposta allo sviluppo di una medicina territoriale e viceversa. Le questioni sono interconnesse.

Per dar corso al PNRR il Governo ha approntato anche una bozza di decreto per rivedere alcune parti del citato DM 70/15, bozza che dovrà andare in discussione in Parlamento, per meglio declinare le caratteristiche organizzative delle varie tipologie di ospedale.

Le questioni al centro delle prossime deliberazioni del Parlamento sono diverse. In Particolare si vuole modificare il bacino d’utenza dei presidi ospedalieri di base, che dovrebbe passare dagli 80mila già previsti ai 75mila abitanti; consentire a questi presidi di fare ricorso alla telemedicina ed al teleconsulto. Si punta ad una riorganizzazione anche dei presidi ospedalieri di primo livello con la previsione di una degenza semi-intensiva della neurologia e di una semintensiva di area critica e con la specifica che la guardia medica nelle 24 ore deve essere per area omogenea di degenza. Si contempla la possibilità che nei presidi di primo livello alcune discipline (si fanno gli esempi della oculistica e della otorinolaringoiatria) possano non essere presenti né come unità operative complesse, né come semplici dipartimentali. Tra i servizi da garantire nelle 24 ore si propone anche l’endoscopia digestiva. Tra le modifiche per i presidi ospedalieri di secondo livello si segnala la previsione che l’endoscopia digestiva debba essere in grado di effettuare attività ad alta complessità sia diagnostiche che interventistiche, che debba esserci una terapia semintensiva di area critica, che possano essere presenti “altre eventuali discipline di alta specialità” non specificate e che questi ospedali debbano offrire servizi di telemedicina.

È opportuno ricordare che nel paragrafo sulla rete ospedaliera dell’emergenza si parla di altri due tipi di ospedale: a) i presidi ospedalieri in zone particolarmente disagiate, che mantengono le caratteristiche già indicate nel DM 70; b) gli ospedali di piccole dimensioni, che non venivano citati nel DM 70, che sono sedi di Pronto soccorso, sono ancora attivi al momento della approvazione del nuovo decreto, non solo in zone particolarmente disagiate, che hanno un’attività appropriata equivalente a meno di 60 posti letto per acuti e un numero appropriato di accessi al Pronto soccorso inferiore a 20.000 l’anno. Per questi ospedali andrà fatto uno specifico piano di riorganizzazione che li ricollocherà in modo più appropriato nella rete ospedaliera.

Dopo l’approvazione del nuovo DM si procederà anche all’identificazione di un limitato numero di poli di eccellenza nazionali, non previsti nel DM 70. Il “nuovo” DM in discussione è un documento complesso che, pur mantenendo l’impianto generale del DM 70 attualmente vigente, introduce la necessità di un adeguamento della rete ospedaliera a quella esigenza di elasticità che la pandemia ha evidenziato con chiarezza come il potenziamento di terapia intensiva e area semintensiva, e si prova a far chiarezza sulla declinazione delle reti cliniche. Importante è il tentativo di sciogliere i nodi storici dei piccoli ospedali e dei punti nascita, chiusi perché sub standard.

Tante sono le cose ancora da definire, alcune strettamente tecnico-scientifiche, come la non prevista presenza di alcune specialità mediche (malattie infettive) soprattutto per regolare e gestire la somministrazione di antibiotici di cui in Italia si continua a fare troppo uso e soprattutto improprio, e la questione, non meno complessa, del ruolo e dell’integrazione con il sistema sanitario nel suo complesso dei medici di base garantendo da un lato l’essenziale rapporto personale e diretto medico/paziente e dall’altro puntare alla loro integrazione con il sistema degli ospedali di comunità.

Oggi è di nuovo possibile migliorare e di molto il nostro sistema sanitario, riparare i guasti prodotti da politiche di tagli lineari. Ognuno però dovrà fare la sua parte mettendo a disposizione conoscenze ed esperienze. Presto la discussione in Parlamento entrerà nel vivo e sarà necessario produrre idee e proposte invece di ricominciare a tirare la coperta dei finanziamenti da una parte o dall’altra o cavalcare facili tigri di carta. Purtroppo, il Governo ha iniziato un percorso, fermo dall’ottobre del 2021, senza ascoltare i protagonisti e ciò ha dato spazio a varie interpretazioni e strumentalizzazioni.

Ripetiamo quanto detto in premessa: non c’è soluzione possibile ai problemi se non si lavora per una integrazione tra reti ospedaliere e medicina territoriale dove la graduazione tra primo, secondo, terzo livello non può e non deve essere intesa come una graduazione gerarchia e/o di status, una sorta di classificazione per importanza, ma come un sistema di connessione strumentale per offrire il miglior servizio possibile ai cittadini; esiste quindi l’occasione finalmente di disegnare un piano di assunzione per garantire la sopravvivenza delle nuove strutture come gli ospedali di comunità e l’efficienza della rete ospedaliera conservando in questo modo il loro status pubblico a difesa dell’universalità del diritto alla salute.

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