Le distorsioni della caviglia nel calcio del dott. Salvatore Mazzeo (Pubbl. 20/05/2018)

Sebbene queste lesioni vengano spesso sottovalutate nella loro importanza e gravità, in realtà molte volte costringono l’atleta a un periodo prolungato di inattività e non raramente persistono dei postumi piuttosto seri (instabilità cronica con distorsioni recidivanti, dolore ed edema perimalleolare) specialmente nei casi il cui trattamento non è stato corretto, la ripresa dell’attività troppo precoce e senza adeguata protezione. Anatomicamente la caviglia comprende la parte distale delle ossa della gamba, i malleoli tibiale e peroniero, l’astragalo e il calcagno, col corredo stabilizzante capsulo-legamentoso mediale (il legamento deltoideo), laterale (legamento peroneo-astragalico anteriore, posteriore e legamento peroneo calcaneare) e anteriore (legamento tibio-peroniero). Nella maggioranza dei casi il meccanismo lesivo è indiretto, per un movimento extra-fisiologico dell’articolazione tibio-tarsica (la caviglia), derivante da un violento contatto con l’avversario (il piede del calciatore in corsa viene bloccato dal piede dell’avversario), da una scivolata, da un brusco cambiamento di direzione nella corsa, dalla ricaduta al suolo dopo un colpo di testa, specialmente se il terreno è irregolare, fangoso, ghiacciato e con buche. Nel calciatore un fattore predisponente esogeno è la scarpetta di gioco, per la presenza di tacchetti che riducono la superficie di appoggio del piede e quindi la sua stabilità. Ma quali sono i movimenti consentiti dall’apparato osteo-legamentoso della caviglia, oltre i quali la tensione dà luogo a uno stiramento o a una lesione, e quindi a una distorsione? I movimenti della caviglia sono essenzialmente di eversione esterna, interna, di flesso-estensione o di combinazione di due o tre di essi. Il termine distorsione indica una escursione articolare che supera i limiti fisiologici. Si tratta quasi sempre di distorsioni del compartimento esterno del collo piede (nel 90% dei casi), per sollecitazioni abnormi in eversione, più raramente si tratta di lesioni capsulo-legamentose anteriori, mediali, o tibio-peroneali. Ne deriva pertanto una lesione di vario grado del compartimento capsulo-legamentoso esterno (legamento peroneo-astragalico ant.re, legamento peroneo-calcaneare e peroneo-astragalico post.re), a cui si può eventualmente associare l’interessamento del legamento a siepe astragalo-calcaneare, responsabile di un dolore cronico in assenza di lesioni dei legamenti precedenti. In rapporto all’entità del danno possiamo distinguere tre gradi di lesioni:

- grado 0: solo stiramento;

- grado 1°: lesione del leg. peroneo-astragalico ant.re;

- grado 2°: lesione del leg. peroneo-astragalico ant.re e peroneo-calcaneare;

- grado 3°: lesione di tutto il compartimento legamentoso esterno.

Clinicamente si riscontra alla ispezione un edema perimalleolare e sottomalleolare e il formarsi a breve di una ecchimosi nelle stesse sedi. Costante è l’impotenza funzionale antalgica della tibio-tarsica. La digitopressione su alcuni punti può suscitare una viva dolorabilità. Ma di estrema importanza è la manovra del cassetto astragalico ant.re, che permette di riscontrare la presenza di una eventuale instabilità (vedi figure).

Nei casi dubbi e per una conferma della diagnosi clinica, si ricorre ad esami strumentali: le rx grafie statiche e dinamiche, la TAC, la RMN o l’artroscopia diagnostica. Queste indagini serviranno a svelare anzitutto il grado della lesione e poi, soprattutto le rx grafie dinamiche, a valutare il grado di apertura dello spazio interarticolare responsabile dell’instabilità.

Il trattamento, come si intuisce, è conservativo negli stiramenti e nelle lesioni parziali e chirurgico nelle lesioni combinate e complete. Il trattamento conservativo si avvale di bendaggi elastici funzionali che, come dice la parola stessa, non bloccano completamente l’articolazione (predisponendola altrimenti a rigidità), ma consentono un certo grado di escursione intervenendo solo sulla detensione antalgica. Se la lesione riguarda un solo legamento (1° o 2° grado), poiché si tratta di strutture che non hanno inserzioni muscolari e quindi non hanno la tendenza a retrarsi, si immobilizza la caviglia in gambaletto gessato per tre settimane. Ovviamente si associa la terapia farmacologica con antinfiammatori e l’assenza del carico per i primi 3-4 giorni. Alla rimozione dell’apparecchio gessato fa seguito un opportuno periodo di riabilitazione per il recupero muscolare e della funzionalità articolare. La chirurgia ricostruttiva (suture termino-terminali) è riservata invece alle lesioni acute su precedenti distorsioni di grado 3 con recente storia di recidive. In tal caso la ripresa dell’attività sportiva non avviene prima dei 3-4 mesi. Come si può intuire, sono lesioni che, avvenendo su un’articolazione anatomicamente già abbastanza stabile, dopo i primi giorni dal trauma sembrano già risolte e perciò vengono spesso sottovalutate nella loro evoluzione verso la instabilità e le frequenti recidive. A differenza del ginocchio, alla cui scarsa stabilità e congruenza articolare provvedono i legamenti crociati, i legamenti collaterali e il menisco.

Per porre quesiti al dott. Salvatore Mazzeo (specialista in ortopedia, traumatologia, medicina dello sport), scrivete a drsmazzeo@libero.it